Frank Vandenbroucke: “Nous soignons les soins de santé”

Le ministre socialiste flamand revient sur la tempête du covid, se félicite que le système ait tenu, mais souhaite tirer les leçons de la crise tout en modifiant l’organisation et le financement. Cela tombe bien, c’est pour cette raison qu’il était revenu en politique active en octobre 2020.

Frank Vandenbroucke, ministre fédéral de la Santé, aborde 2023 avec la volonté d’avancer dans la réforme des soins de santé. Marqué par la crise du covid, il se découvre tel qu’il est apparu à l’écran durant des mois: rigoureux, passionné par sa mission avec, derrière une rigidité de façade, une capacité de s’adapter.

TRENDS-TENDANCES. Ce début d’année est à nouveau chargé, avec l’explosion du covid en Chine…

FRANK VANDENBROUCKE. A vrai dire, cela fait le troisième Nouvel An particulièrement chargé depuis que je suis revenu en politique. A la fin 2020, c’était intense parce que nous étions dans la deuxième vague du covid. L’année passée, nous étions très inquiets à cause du variant Omicron. C’est pour cela que nous avions décidé de fermer la culture, une mesure qui, a posteriori, était sans doute trop linéaire et simpliste. La situation a finalement été moins problématique qu’on pouvait le craindre et les mesures restrictives ont été retirées assez vite. Et maintenant, c’est la Chine qui préoccupe…

Vous êtes moins inquiet, cette fois?

Oui. Avec la vaccination, nous vivons quand même dans un monde complètement différent.

Qui peut s’adapter à de nouveaux variants…

Exact! C’est à tout le moins ce que l’industrie a promis. Nous sommes, par ailleurs, nettement mieux préparés avec l’expérience que nous avons vécue ces dernières années.

Votre retour en politique, en octobre 2020, était inattendu. Aviez-vous le sentiment qu’il y avait des réformes indispensables à mener pour sauver les soins de santé?

Quand Conner Rousseau, mon président de parti, est venu me voir avec cette demande tout à fait inattendue, j’étais investi depuis plusieurs années dans la recherche. J’avais des responsabilités dans la gestion des projets passionnants à Amsterdam. Je n’avais pas du tout l’intention de me réinvestir en politique active. J’aurais dit “non” pour n’importe quelle compétence, sauf pour les soins de santé. En termes de responsabilité politique, c’est vraiment mon premier amour.

Pourquoi?

En santé, on soigne un système de soins! Et cela est d’autant plus important à mes yeux qu’il s’agit d’un système basé sur la science et la solidarité. Ce sont deux matières premières très précieuses. La science, pour moi, c’est la capacité à saisir les faits objectifs, à les analyser de façon critique, à évoluer dans nos opinions et dans nos comportements en se basant sur des évidences. La solidarité, cela signifie que l’action coordonnée est beaucoup plus efficace que l’action disparate et individuelle.

Vous dites qu’il faut soigner les soins de santé. C’est un système très fragile?

Absolument, le mot est bien choisi. Ces deux matières premières – la science et la solidarité – sont délicates, nous devons les choyer. Préserver la base scientifique du système, c’est un combat important: il faut éviter des décisions prises sur la base d’émotions ou d’intérêts particuliers. Quant à la solidarité, il faut la sauver en luttant contre les gaspillages, en remplaçant ce qui est obsolète, en intégrant l’innovation… Le défi, c’est d’investir suffisamment en soins de santé, mais aussi d’oser réformer!

En arrivant, vous pensiez réformer le système et vous avez été pris dans une tempête…

Je dois être transparent là-dessus: la tempête a empêché de lancer immédiatement des chantiers importants. Or, il était urgent de revoir le financement des hôpitaux mais aussi de se pencher sur la santé mentale – pour laquelle il y a une lacune historique à combler – et de réformer à nouveau en profondeur la médecine générale ou le secteur pharmaceutique. C’était prévu dans l’accord de gouvernement mais mes fonctionnaires, mes experts, moi-même et tous les acteurs concernés, nous étions concentrés sur le covid du matin au soir, littéralement.

Cela vous préoccupait de voir le système débordé?

Enormément. Mais la concertation avec les entités fédérées a fonctionné. Nous sommes un pays extrêmement compliqué en ce qui concerne l’organisation des soins de santé. L’héritage de la sixième réforme de l’Etat n’est pas positif à cet égard. Pendant un an et demi, une grande partie de mon temps, en coulisses, a été consacrée à cette concertation. Avec les ministres régionaux de la Santé, Christie Morreale, Alain Maron, Wouter Beke et Antonios Antoniadis, on a su vaincre la complexité de notre système en y investissant une dose d’amitié et de coopération très concrète.

Durant cette crise du covid, vous étiez le porteur d’une ligne dure face à certains de vos collègues…

Oui mais je crois que dans un tel contexte, il faut tenir un langage vérité. La politique partisane ou le court-termisme de la communication quotidienne, cela a très peu de sens, cela ne dure pas. Dès le début, avec Alexander De Croo, nous avons tenu à ce parler vrai et à la nécessité d’un consensus large avec les Régions. Ce n’était pas facile parce que si la composition politique des gouvernements du côté francophone est identique à celle du fédéral, du côté flamand, par contre, le premier parti du gouvernement est la N-VA qui est dans l’opposition fédérale. Mais nous avons tenu à dépasser les frontières classiques entre majorité et opposition au sein du Comité de concertation, en nous forçant à trouver un consensus dans le détail des mesures. Nous avons eu des discussions extrêmement difficiles mais ce consensus était un atout important dans ce contexte de crise.

Vous avez enfin le temps de mener les réformes?

Tout d’abord, il faut continuer à tirer les leçons de cet épisode de pandémie parce que l’on sait que ce type de crise va nous arriver plus souvent. Il y a des raisons liées au changement climatique et à la menace sur la biodiversité: les experts disent bien qu’il faut s’attendre à davantage de virus d’origine animale. J’ai promis au Parlement un état des lieux sur notre “préparation” face à des crises futures en janvier, sur lequel nous travaillons depuis la rentrée de septembre. Mais en même temps, il faut accroître la résilience de notre système. En ce qui concerne les réformes à mener, nous sommes toujours dans le calendrier que je me suis fixé début 2022.

Le système continue à être sous pression: cet hiver, on était à nouveau proche de la saturation avec les maladies respiratoires, tandis que la pénurie du personnel soignant reste préoccupante…

Il faut redire notre gratitude vis-à-vis du personnel soignant. Et cela doit être plus que des mots. Il ne faut jamais oublier qu’ils ont tous été contraints de travailler dans des conditions très pénibles: au pic de la pandémie, ils n’ont pas pu soigner et être en contact avec leurs patients comme ils le font normalement. C’était très dur. Ce n’est pas pour rien qu’on a vu énormément d’infirmiers ou de médecins en larmes. Et cela a duré longtemps.

Au début, on les applaudissait, puis on leur a presque reproché d’être à l’origine de la fermeture de l’horeca ou de la culture…

C’est vrai. Il faut leur redire notre gratitude. Là aussi, il faut investir. C’est ce que l’on fait avec l’accord social, pour lequel on mobilise 600 millions d’euros de revalorisation salariale au niveau fédéral, auxquels s’ajoute le fonds “blouses blanches” de 400 millions d’euros pour renforcer l’encadrement. Ce sont plus seulement des mots…

Mais à côté de cela, il faut réfléchir à l’organisation de la profession. J’ai convenu avec les partenaires sociaux des soins de santé que l’on réfléchirait à la préparation d’un nouvel accord social à réaliser durant la législature prochaine. J’ai aussi créé un groupe d’experts indépendants qui va nous donner un avis sur la répartition des tâches au sein des professions de la santé. Il faut oser changer des choses, aller vers davantage de coopération, de structuration en équipe, de pluridisciplinarité, de flexibilité…

Est-ce en lien avec la réforme des hôpitaux?

Ce n’est pas exactement le même chantier mais, au fond, tout est lié. Là aussi, il faut saluer ce qui a été réalisé de façon souvent spontanée sur le terrain pendant la crise. On a vu des solidarités inédites au niveau de la première ligne, des hôpitaux et des maisons de repos et de soins. Par exemple, des spécialistes en hygiène sont sortis des hôpitaux pour apporter de l’aide en maisons de repos, des médecins généralistes ont créé des centres de dépistage près des hôpitaux, des médecins spécialistes ont quitté leur discipline temporairement pour s’investir dans une autre.

Autant de choses que le financement actuel n’encourage pas toujours…

C’est vrai. Il faut consolider ce qui a été bon durant la crise, et notamment toutes ces coopérations. De façon mieux organisée, bien sûr. Cela dit en passant, ça n’a pas été réalisé sur la base de lois et de décrets, mais cela s’est organisé de façon bottom up. Moi, je n’ai pas une vision étatiste ou dirigiste de ce qu’il faut faire…

C’est pourtant ce que l’on dit parfois de vous…

Oui, mais ce n’est pas mon credo. Il faut laisser de l’espace à ce qui est spontané. Pendant la crise du covid, c’est vrai, on a vu de nouveau combien notre système de financement des hôpitaux était anachronique. J’ai été ministre en charge des soins de santé entre 1999 et 2003. A cette époque, j’avais déjà pu réaliser une réforme assez importante de ce financement, mais je m’étais rendu compte à quel point ce système était compliqué. Or, la transparence du système est un défi démocratique en soi. Quand je suis revenu en 2020, c’était encore beaucoup plus compliqué! Voilà pourquoi je me suis dit qu’il fallait à nouveau une réforme en profondeur basée sur les besoins et pas sur la multiplication des actes. Cette réforme mise précisément sur cet esprit de coopération dans les hôpitaux et entre les hôpitaux.

Jusqu’ici, le système de financement actuel incitait à la concurrence, par nature. On finançait les hôpitaux sur la base des moyens budgétisés (un montant de 11 milliards d’euros pour l’encadrement et les besoins fonctionnels) mais aussi sur la base de la rétrocession des honoraires des médecins spécialistes. C’est une source de conflits. La réforme doit faire en sorte que le financement de l’hôpital soit complètement couvert par un budget suffisant basé sur les besoins et les pathologies. Il faut rémunérer désormais l’acte intellectuel des médecins de façon correcte en les rassurant sur le fait qu’ils disposent de tout l’équipement et de la technologie nécessaire. C’est tout le défi de la nouvelle nomenclature que nous rédigeons.

Certains médecins ne sont pas forcément contents…

Non, mais j’ai le sentiment que beaucoup de spécialistes, après avoir vécu la pandémie, perçoivent l’anachronisme de ce financement. Ils veulent être rémunérés de façon correcte et transparente pour leur travail. Et pas pour alimenter le fonctionnement d’un hôpital. Evidemment, dans la mesure où cela devient concret, on va aussi devoir discuter de la disparité entre médecins spécialistes.

Certains profitaient davantage de ce système.

Historiquement, il est compréhensible que l’honoraire d’un néphrologue soit beaucoup plus élevé que celui d’un psychiatre ou d’un gériatre. Parce qu’à travers cet honoraire, on investissait dans la dialyse et les technologies associées, tandis que le psychiatre et le gériatre n’ont pas tellement besoin de technologies, mais de temps. Mais au niveau de l’acte intellectuel, ce que le psychiatre, le gériatre et le néphrologue font n’est pas forcément différent.

Ce débat sur la nouvelle nomenclature n’est pas facile. Pour être très clair, la réforme complète du financement ne sera pas pour cette législature. On a encore besoin de temps pour analyser toute la nomenclature et le coût réel des hôpitaux, lié aux prestations.

Vous devrez donc poursuivre lors d’un deuxième mandat?

Je vais le dire autrement parce que c’est arrogant de l’exprimer comme ça. Cette réforme des hôpitaux, c’est un effort de longue haleine. Peut-être une décennie.

La viabilité du financement des soins de santé s’inscrit dans un tout et d’autres réformes sont au menu de ce gouvernement: emploi, pensions, fiscalité. Est-ce un équilibre majeur à gérer?

Absolument. La base, ce doit être un système économique viable qui doit financer tout ça.

C’est un pacte social à reconstruire?

Dans un sens, oui. On a parlé de la pénurie du personnel soignant, mais c’est aussi le cas pour l’horeca, les transports, l’enseignement… Il faut des réformes au niveau du marché de l’emploi, c’est évident. Il faut aussi des réformes sur les fins de carrière. Je suis convaincu depuis longtemps qu’il faut allonger les carrières. Quand mon parti était dans l’opposition contre la coalition suédoise, j’ai dit publiquement que je n’étais pas contre la pension à 67 ans. Je pense que c’est inéluctable. Mais c’est plus facile pour un homme politique ou un professeur d’université, qui a la liberté de poursuivre ses propres projets, que pour un ouvrier dans la construction dont le métier est pénible et qui, à un moment donné, préférera partir à la pension pour construire le toit de ses enfants. Il faut allonger la carrière mais en créant des conditions suffisantes d’autonomie et de valorisation. J’espère donc que d’ici mars, le gouvernement fédéral pourra trouver un accord sur les pensions. Mais aussi sur la fiscalité, pour mieux récompenser le travail. Si on dit qu’il faut travailler – et il faut être ferme là-dessus -, il faut aussi que le travail soit source de valorisation financière. Pour les bas et moyens salaires, la charge fiscale est toujours trop forte.

Vous croyez à des accords?

Je ne suis pas naïf. Nous sommes dans un gouvernement qui a été formé après une longue crise, au moment où la deuxième vague de covid s’annonçait. La base de travail de ce gouvernement, dès lors, est un peu limitée. On ne va pas réaliser toutes les réformes que l’on veut. Et comme nous sommes dans la deuxième partie de législature, il ne faut pas s’attendre à des avancées inédites. Néanmoins, j’espère que mes partenaires dans le gouvernement seront à même de réaliser quelques réformes, sans oublier de finaliser celles en matière d’énergie, en remplaçant la TVA par les accises, ce qui permet une régulation des prix plus sociale et écologique.