Le scandale des certificats médicaux

La Belgique compte plus d’un demi-million de personnes en incapacité de travail de plus d’un an. Un chiffre énorme appelé à frôler les 600.000 en 2030. Cet absentéisme de longue durée, avec ses impacts financiers et économiques, ne trouve évidemment pas uniquement sa source dans la main légère de médecins. C’est un problème socio-culturel complexe qui ne se résoudra qu’à long terme. Et si l’on commençait par parler d’employabilité plutôt que d’incapacité?

Sur le site www.indicators.be, le Bureau fédéral du Plan mesure l’avancée de la société belge vers les objectifs de développement durable. L’invalidité, soit l’incapacité de travail de plus d’un an, est l’un de ces indicateurs. Les chiffres officiels utilisés par le Bureau du Plan sont effarants. Entre 2005 et 2021, le taux d’absentéisme de longue durée (au-delà d’un an donc) est passé de 5,41% à 10,95% de l’emploi (chômeurs et indépendants compris). Un doublement en un peu plus de 15 ans: de 250.000 à 500.000 personnes!

Les analyses plus fines démontrent que cet absentéisme est aujourd’hui plus marqué en Wallonie (14,19%) qu’en Flandre et à Bruxelles (9,3% toutes les deux), qu’il touche plus les femmes (14,74%) que les hommes (8,01%) et qu’il est évidemment surtout l’apanage des 50-64 ans (22,79% de l’emploi). En termes de maladies déclarées, le mental se paie la part du lion (36,44%, dont 67% de dépressions et de burn-out ) devant les affections du système ostéo-articulaire et des muscles (31,73%). Tumeurs, maladies du système nerveux et atteintes vasculaires tournent, chacune, aux alentours des 5%. Le solde (16%) est un fourre-tout qui n’est pas spécifié.

Pensions et stress

Comment expliquer cette dramatique évolution de notre absentéisme de longue durée? John Crombez, ancien président du sp.a., docteur en sciences économiques et aujourd’hui professeur à l’UGent, s’est penché sur la question dans un working paper très intéressant. Il a constaté une première accélération à partir de 2008. Elle est principalement liée au durcissement des conditions de prépension et de pension. Elles ont poussé (et continuent encore aujourd’hui à pousser) une série importante de 50 ans et plus de l’activité vers l’incapacité et l’invalidité.

“Retarder l’âge de la pension provoque mécaniquement une hausse de l’invalidité.”

“Augmenter la population active en retardant l’âge de la pension ou en empêchant la prépension provoque mécaniquement une hausse de l’invalidité, explique Xavier Brenez, CEO de l’Union des Mutualités libres. Ce sont des âges où le risque de développer une maladie de longue durée est grand. Mais ce n’est pas tout. L’Etat a décidé de limiter les aménagements de fin de carrière. Ce n’est clairement pas une bonne chose. Au lieu de soulager les horaires et la pression du travail, on risque de pousser les travailleurs vers l’incapacité totale. Avec un impact négatif sur les finances publiques. C’est le contraire qu’il aurait fallu faire, évidemment. Mais clairement en Belgique, on ne se pose pas les questions fondamentales et on ne voit que le court terme. L’absentéisme est un problème complexe qui ne se résoudra qu’avec du temps. Mais le long terme, ce n’est pas porteur pour un politique. Il faut cesser de regarder l’absentéisme de longue durée comme un coût mais définir ce qu’on est prêt à investir pour le faire baisser. L’invalidité a un coût direct annuel de 7 à 8 milliards d’euros et de 20 milliards d’euros avec les effets indirects. Cela revient à 40.000 euros par invalide. On a donc 40.000 euros à investir par personne!”

A côté de l’effet mécanique, il est clair qu’un certain nombre de travailleurs fatigués ou lassés ont décidé de se créer leur propre invalidité à la place de la pension ou de la prépension. Nous y reviendrons. Dans son working paper, John Crombez évoque aussi trois autres tendances nettes responsables de l’envol de l’absentéisme. D’une part, l’augmentation des femmes dans la population active (+90% entre 2007 et 2016), la montée des affections liées au stress sur le lieu du travail et, enfin, une forte augmentation des incapacités chez les jeunes de 20 à 34 ans avec une prévalence beaucoup plus marquée chez les femmes.

“Cette montée chez les jeunes est effectivement inquiétante, souligne Bart Teuwen, directeur de Certimed, le leader belge du contrôle médical et de la gestion des certificats médicaux pour les entreprises. Grosso modo, nous gérons 800.000 certificats par an et nous avons une bonne vue sur les causes de l’absentéisme. Trois facteurs sont à l’œuvre. D’une part, la gestion des fins de carrière que vous avez déjà évoquée. Il y a à ce niveau clairement de faux invalides à côté de l’effet mécanique lié à l’âge. D’autre part, la montée du stress et des maladies psychiques. C’est toute la question de la pression au travail (faire plus avec moins de personnes) et des politiques de prévention et gestion du bien-être au travail. Enfin, la montée, inquiétante, de ces problèmes psychiques chez les jeunes, singulièrement chez les 25-35. C’est en partie lié au phénomène Fomo (fear of missing out, peur de rater quelque chose, Ndlr) qui pousse à toujours être connecté… mais aussi à Instagram. Tout y est beau et glamour et cela élève le seuil de bonheur chez les jeunes.”

Complaisance?

Nous avons, tous ou quasi, des connaissances en incapacité de travail de longue durée, voire jusqu’à la pension, dont on se demande si elles ne tirent pas sur la corde. Dans le même ordre d’idées, apprendre des chauffeurs du dépôt Genson du Tec Charleroi, lors d’un débrayage spontané, qu’un quart des chauffeurs carolos (22%) sont en incapacité maladie interpelle. Tout comme la montée de l’absentéisme médicalement couvert chez Delhaize après l’annonce de la franchisation. Y a-t-il de la complaisance chez les médecins et/ou du militantisme socioéconomique? Autrement dit, y a-t-il en Belgique un nombre important de faux absents de longue durée qui passent entre les mailles d’un filet qui est loin d’être étanche?

“Il y a actuellement pour l’ensemble des mutuelles des médecins-conseils qui remplissent 200 ETP, explique Xavier Brenez. Nous en avons perdu 20% en 10 ans. Or, il en faudrait 320. La nouvelle organisation négociée avec le ministre Frank Vandenbroucke va permettre la délégation à partir du 1er janvier. Dans certains cas, des infirmiers, des kinés et des psychologues, aujourd’hui seulement en soutien, vont pouvoir prendre des décisions. C’est un pas en avant. Nous avons 500.000 invalides et des centaines de milliers d’épisodes d’incapacité à traiter chaque année. Avec 200 ETP et les 90 coordinateurs de retour au travail, il n’est pas possible de convoquer tout le monde. Et oui, nous laissons passer de faux absents. Et même si nous en connaissons tous, comme vous le disiez, c’est un faux débat. Il suffit de regarder la consommation de soins de santé en invalidité. C’est 4.000 euros par an en moyenne, dont 1.500 à charge du patient. Ceux qui consomment peu et où l’on retrouve ces faux absents mais aussi les maladies mentales qui génèrent peu de remboursements, c’est maximum 5%. Faut-il se focaliser sur ces 5% et cloisonner le système ce qui aurait un coût exorbitant ou se concentrer sur les 95% restants en les accompagnant très tôt? Le choix est vite fait.”

“Ce n’est pas parce qu’il y a des cas d’abus qu’il faut rejeter tout sur les médecins.”

Régulièrement, le Conseil de l’Ordre des médecins sermonne ses membres à propos des certificats dits de complaisance. Encore récemment, à l’occasion des “nouvelles” vacances d’automne… Cette gestion des certificats chez les médecins, outre la surcharge administrative, n’est pas simple au niveau relationnel.

“Refuser un certificat à un patient peut déboucher sur de l’agressivité, confie Paul De Munck, médecin généraliste à Walhain et président du Groupement belge des omnipraticiens (GBO). C’est, hélas, un signe des temps et c’est de plus en plus fréquent. A l’inverse, vu la pression du monde du travail, il faut parfois insister grandement pour faire accepter un certificat d’absence à un patient et le forcer à lever le pied. J’ai mis fréquemment des patients en incapacité en vue de prévenir un burn-out ou pour soulager un problème de harcèlement au travail. Qu’il y ait des certificats de complaisance, c’est une évidence. Et des actes militants aussi. J’ai connu des collègues qui en faisaient commerce. Il y a toujours des personnes qui abusent du système et des médecins pour les aider. Ce n’est évidemment pas acceptable. Et si un employeur a des doutes, il existe des mécanismes de contrôle qu’il suffit d’activer. Avant, quand il y avait pléthore de médecins, refuser un certificat médical pouvait conduire à la perte d’un patient. Cette menace, vu le manque de praticiens, n’existe quasiment plus, sauf peut-être dans certaines grandes villes. Et c’est même l’un des rares avantages de la pénurie.”

Démédicaliser

Tout au long de la procédure d’incapacité de travail, puis de déclaration d’invalidité, il y a des rendez-vous médicaux fixes. “Le schéma de consultation a été restructuré, complète Xavier Brenez. Aujourd’hui, pour les mutuelles, c’est entre le troisième et le quatrième mois, puis au septième, ensuite juste avant le passage en invalidité et, enfin, à chaque renouvellement de cette invalidité. Avant, la première évaluation survenait au septième mois. C’était beaucoup trop tard. Il faut comprendre que multiplier les rendez-vous et les consultations demande des moyens humains et financiers. Or, le système craque de partout. Il manque des généralistes, des médecins-conseils, des médecins du travail et dans les services de prévention. On paie clairement le prix de cette mesure absurde sur le numerus clausus. Le ministre Vandenbroucke a lâché la bride mais il faudra des années avant que cela ne se voie.”

“Il faut enlever l’invalidité des mains des généralistes.”

Le trajet de réintégration d’un employé malade au sein de son entreprise, initié par Maggie De Block et amplifié par Frank Vandenbroucke, charrie aussi son lot de rendez-vous fixes et de procédures qui font intervenir des médecins. Trop? “On a, de fait, rassemblé trop de médecins autour de la problématique, affirme Bart Teuwen. Le généraliste, le médecin-conseil, le médecin-contrôle, celui de l’Inami et parfois de l’assurance, cela fait beaucoup. Il faut simplifier et, selon moi, enlever l’invalidité des mains des généralistes. Ils sont amenés à accepter une invalidité sans avoir, selon moi, toutes les données du problème. Savent-ils réellement ce que font leurs patients au travail? Ont-ils une vue socio-économico-financière d’une telle décision? Beaucoup de praticiens souhaitent ne plus s’occuper de cela. Il faut démédicaliser la problématique au profit d’une approche holistique.”

Le problème n’est évidemment pas aussi simple. Même si, comme le souligne Paul De Munck, un généraliste n’est pas là pour faire le gendarme avec son patient mais pour l’accompagner dans sa situation médicale. “J’ai eu des moments très chauds dans ma carrière pour faire accepter par mes collègues des mutuelles et du travail des cas d’invalidité que je trouvais justifiés. Ce n’est pas parce qu’il y a des cas d’abus et de la complaisance qu’il faut rejeter tout l’absentéisme de longue durée sur les médecins. En médecine, il faut mieux prévoir que guérir. Dans ce dossier, on ne parle clairement pas assez de la prévention des risques dans les entreprises.”

Gestion de l’absentéisme

Si l’Etat, avec ses choix à court terme, a sa part de responsabilité, si les mutuelles et les médecins ne sont pas exempts de tout reproche, une marge énorme de progression trouve évidemment sa source dans les entreprises. Dans une étude récente, Certimed a déterminé que seulement trois entreprises sur dix ont une politique de réintégration et de gestion de l’absence et que seulement quatre sur dix suivent leurs chiffres d’absentéisme.

“Dans une récente keynote avec une bonne centaine de DRH et de CEO, j’ai demandé à la cantonade qui connaissait les chiffres de son absentéisme, sourit Bart Teuwen. Cinq ont levé la main! A côté d’une mise en place d’une culture de dialogue et d’une véritable politique de bien-être au travail avec responsabilisation et autonomisation, les entreprises doivent développer une véritable vision au niveau de la santé avec un net accent sur la prévention de tous les risques. Une politique claire où le rôle de chacun est clairement défini. Il faut garder le contact avec le malade et entamer des dialogues même avec celui qui profite des trois absences d’un jour. Etre réactif, certes, mais surtout proactif. Certimed propose aussi de la consultance. Pour embarquer des entreprises dans notre histoire, il faut souvent parler gros sous. Récemment, nous avons entamé un travail avec une grande entreprise flamande active dans les titres-services. Nous avons calculé que l’absentéisme leur coûtait, directement et indirectement, 20 millions d’euros par an. Ils ont ouvert de très grands yeux…”

Pas simple de faire parler ouvertement les entreprises de leur absentéisme. Sous couvert d’anonymat, Thierry Dupont (nom d’emprunt), DRH dans une grande boîte belge d’un bon millier de personnes avec plusieurs sites dispersés en Belgique, a accepté de lever une partie du voile. “Nous avons un taux élevé d’absentéisme, confie-t-il. Aux alentours des 15%, soit bien plus que la moyenne nationale. Il a fortement monté depuis 2019 (11%). Sept pour cent de notre payroll est en incapacité de longue durée. Les sources de cet absentéisme sont multiples et l’éclatement des sites ne nous aide pas, c’est certain. Y a-t-il des cas d’abus? C’est tout aussi certain et je suis persuadé que certains ne reviendront jamais dans l’entreprise. Nous avons toujours suivi nos chiffres et, honnêtement, avons toujours mené une politique de RH très humaine. Mais nous venons de lancer une nouvelle politique de réintégration collective qui encourage les managers et responsables d’équipe à être en contact avec un absent. Et si c’est le manager la cause de l’absence, le HR business manager prendra le relais. Trois moments clés: après sept jours, au troisième mois (pour lancer ou pas un trajet de réintégration) et au neuvième mois. Il faut aller plus loin dans la responsabilisation et le suivi. Nous désirons pousser la réintégration, même dans des jobs différents. C’est un changement majeur pour nous puisque nous le faisions très peu avant. Réintégrer mais aussi entamer des procédures de force majeure médicale pour ceux qui ne reviendront pas. Pourquoi les garder sur notre payroll ? C’est aussi une manière de les relancer sur le marché du travail plutôt que de les laisser en incapacité. La nouvelle politique doit permettre le dialogue et une résolution plus rapide des problèmes.”

La législation est ainsi faite que jusqu’ici, il était plus simple pour une entreprise de laisser un malade de longue durée en invalidité plutôt que de faire montre d’adaptabilité et de flexibilité. Les choses changent puisque dans le cadre du trajet de réintégration modifié par Frank Vandenbroucke en 2022, un système de sanctions a été prévu avec les entreprises considérées comme les mauvais élèves de la classe.

Un autre paradigme

Quelle est la règle? Trois nouvelles incapacités d’au moins 12 mois au cours des quatre derniers trimestres, avec un nombre d’incapacités trois fois plus élevé que la moyenne du secteur privé dans son ensemble, et deux fois plus élevé que la moyenne du secteur dans lequel l’entreprise est active, sont considérées comme excessives. Seuls les salariés de moins de 55 ans ayant au moins trois ans d’ancienneté sont pris en compte. L’amende peut aller jusqu’à 2,5% du chiffre d’affaires. Mis en place le 1er janvier dernier, le système donne déjà des résultats: 173 entreprises ont écopé d’une amende pour un montant cumulé de 1,38 million d’euros, lesquels sont reversés à des fonds consacrés à la prévention. Les entreprises de titres-services, les hôpitaux et les centres de soins sont les plus touchés.

Lutter contre l’absentéisme de longue durée va nécessiter un véritable choc culturel et forcer tous les intérêts, souvent divergents, à se mettre autour de la table. Il y a surtout un besoin de changer de paradigme et de discours. En Belgique, on parle d’invalidité et d’incapacité. Ce n’est guère positif. Le système est manichéen: blanc tu es capable, noir tu es en incapacité. Il faut désormais explorer la zone grise et viser l’employabilité. Un employé mis en invalidité pour un métier M pourrait peut-être continuer à rendre des services à la société dans un autre emploi et se rendre service à lui-même.

“C’est en ce sens qu’on répond à votre question, conclut Bart Teuwen. Y a-t-il 500.000 travailleurs en invalidité en Belgique? Non. La bonne question à se poser, c’est combien sont encore employables? Il n’y a pas d’outplacement obligatoire à l’issue d’un trajet de réintégration qui a échoué. En Flandre, vu la tension du marché de l’emploi, les deux grands services de prévention Mensura (la maison mère de Certimed) et Idewe ont lancé un projet pilote de réintégration de malades de longue durée avec le VDAB. L’idée est de permettre à ceux qui ne peuvent retourner chez leur employeur de quand même retrouver le marché de l’emploi. Les premiers résultats sont très positifs puisque nombreux sont ceux qui ont retrouvé du travail. C’est vers cette mentalité qu’il faut aller en Belgique. Tout le monde y gagne, y compris les invalides qui retrouvent du sens.”

En termes d’employabilité, deux autres dispositions moins médiatisées donnent aussi de bons résultats. Comme le mi-temps médical. Une procédure qui permet, par exemple, à des cancéreux de continuer à travailler partiellement pendant leur traitement. Et l’on sait que se sentir utile peut contribuer à la guérison. “Cette mesure participe à la philosophie d’employabilité, conclut Xavier Brenez. Un malade sur neuf obtient ce mi-temps médical et trois quarts reprennent leur travail. Les chiffres ont doublé en cinq-six ans. La consultation de pré-reprise, un dialogue informel entre employé et entreprise, donne aussi de bons résultats. J’insiste aussi sur le fait que le malade lui-même est en droit de demander ce genre de mesures.”

Enfin, le désir du ministre de la Santé publique d’augmenter le revenu garanti d’un à deux mois (on ne tomberait sur la mutuelle qu’au début du troisième mois) fait un flop magistral chez tout le monde. Dans une belle unanimité, personne n’y voit là une mesure destinée à limiter l’absentéisme. Soulager le budget de la sécurité sociale, par contre…