Santé: réviser le financement… et refédéraliser

La pandémie de Covid-19 n’est nulle part aussi visible que dans nos hôpitaux, engendrant à nouveau une formidable pression. L’appel à une révision du système de financement de ces établissements, que révèle l’enquête menée par Le Journal du médecin, Le Vif/L’Express et Trends-Tendances, est d’autant plus assourdissant. En retenant que, selon eux, la régionalisation n’est pas une solution.

La première vague de la pandémie avait bouleversé les hôpitaux belges. Huit directions sur 10 ont identifié le manque d’équipements de protection comme étant le plus grand problème auquel leur établissement a été confronté à l’époque. On sait à présent que la Belgique avait décidé, fin 2018, de détruire son stock stratégique et de ne pas le reconstituer. La ministre de la Santé Maggie De Block (Open Vld) se l’est, depuis, abondamment vu reprocher. Au plus fort de la crise, le secrétaire d’Etat Philippe De Backer (Open Vld) avait reçu mission d’accroître la capacité de tests et de rationaliser les achats d’équipements de protection. Il y est parvenu, mais non sans mal. La lenteur de réaction des autorités (74,2%) et les complications liées à la suspension des soins non urgents (71%) figurent donc parmi les trois principaux problèmes déplorés par les hôpitaux.

On notera que la suspension des soins non urgents a, au printemps, davantage inquiété les répondants que l’absentéisme du personnel soignant, problème majeur pour un peu plus d’un hôpital sur quatre seulement, même si près de 60% des directions ont été appelées à s’en occuper. On savait toutefois qu’il pourrait en être autrement en cas de deuxième vague. Margot Cloet, administrateur délégué de l’organisation faîtière néerlandophone Zorgnet-Icuro (le pendant de Santhea côté francophone), avertissait dès la fin octobre qu’elle ne pourrait garantir la continuité des soins: “La question du personnel soignant me préoccupe désormais bien plus, déclarait-elle. En temps normal, l’absentéisme n’atteint pas 5%, contre près de 15% actuellement. Les défections constituent la principale menace.”

Chiffre d’affaires en baisse

Aussi étrange que cela puisse paraître, la pandémie a également pesé sur le chiffre d’affaires des hôpitaux à cause de la suspension des soins non liés au Covid. Les patients ont spontanément reculé leurs rendez-vous et les établissements ont été contraints de reporter les soins non urgents afin de garder des lits disponibles.

Pour quatre hôpitaux sur 10, la perte de chiffre d’affaires va de 20% à 40%. C’est considérable. Pour compenser cette chute, pas moins de 84,2% des directions comptent sur un apport public supplémentaire. Dès mars, le gouvernement de Sophie Wilmès autorisait le déblocage, sur le budget de l’Inami, de la somme d’un milliard d’euros pour soutenir la trésorerie des établissements.

La mesure ne suffira sans doute pas puisque 33 des directions interrogées envisagent de comprimer les dépenses. La plupart (25 hôpitaux) opteront pour une suspension ou un report des investissements, trois établissements envisageant plutôt de se séparer d’une partie de leur personnel. A l’opposé, plus d’une direction sur cinq souhaite intensifier l’activité. Mais reste à savoir si, dans le contexte actuel, cet objectif est envisageable.

Une révision s’impose

L’analyse MAHA (“Model for Automatic Hospital Analyses”) que Belfius publie chaque année confirme en tout cas la précarité dans laquelle ces établissements sont plongés. En 2018, un sur trois environ était déficitaire. Si la pandémie aura selon toute vraisemblance aggravé la situation, elle aura par contre remis le débat sur la modernisation de leur financement sur le tapis. En effet, 79,3% des directions interrogées estiment aujourd’hui qu’une révision du système s’impose…

Comment, à cet égard, ne pas s’étonner que les répondants plaident en faveur d’une diminution du nombre d’institutions et de lits? Pour 26 directions, l’offre d’hôpitaux généralistes pourrait être revue à la baisse, alors que neuf répondants sur 10 estiment le nombre de lits suffisant, voire trop élevé. Sauf pour ce qui est des lits en soins intensifs, dont 25,9% des directions voudraient voir le nombre augmenter tandis que 70,4% l’estiment suffisant.

Enfin, les réseaux hospitaliers formés au cours de la précédente législature prêtent le flanc à la critique. Selon certains médecins, l’initiative ne va pas assez loin. “Il doit y avoir un financement en réseau qui stimule la coopération et l’efficacité, note un directeur. Le regroupement d’activités reste sanctionné financièrement. Pourquoi ces réseaux, alors?”

Forfait ou à l’acte?

L’enquête montre également que la contraction de l’offre médicale (32,3%) et la diminution de la qualité des soins (40,3%) figurent parmi les principales conséquences de la pandémie. Les téléconsultations se sont manifestement définitivement fait une place dans le paysage des soins, estiment 90,7% des répondants.

Il est par ailleurs certain que les médecins ont senti les conséquences, financières ou autres, de la pandémie. Seuls 33,9% d’entre eux affirment n’avoir constaté aucune différence. A l’inverse, la plupart des médecins hospitaliers se plaignent d’une pression du travail accrue. Et certaines spécialités déplorent les incertitudes qui règnent sur le plan financier: il faut en effet savoir que le report des traitements non urgents a considérablement pesé sur les revenus de nombre d’entre eux alors que, souvent, les frais fixes continuaient de courir.

Si l’on ajoute la demande insistante en faveur d’une réforme du financement des hôpitaux, on voit ici, en filigrane, se rouvrir l’éternel débat sur le financement à l’acte. L’enquête révèle que 58,6% des directions sont plutôt favorables à un relèvement des forfaits. “Arrêtons de financer à la prestation et optons pour un système forfaitaire majoré en fonction de la qualité et du volume! plaide ainsi une des personnes interrogées. Donnons aux hôpitaux un budget de fonctionnement convenable et évitons-leur d’avoir à négocier en permanence les prélèvements sur les honoraires des blouses blanches. Le temps ainsi libéré pourra être consacré à l’amélioration de la qualité des soins et de l’organisation, ainsi qu’à l’innovation.”

“Je comprends bien que les directions des hôpitaux ont besoin de stabilité financière, réagit le docteur Marc Moens, de l’Association belge des syndicats médicaux (ABSyM). Il est vrai que certaines disciplines sont actuellement à l’arrêt, mais ce n’est que temporaire. La question est de savoir s’il est opportun de généraliser le principe du salaire fixe dans les établissements comme c’est le cas dans les hôpitaux universitaires. Je pense que seule une minorité de médecins est favorable à cette idée. En outre, un salaire fixe coûterait plus cher à l’assurance maladie que le système du financement à l’acte.”

Le docteur Moens rappelle également que de nombreux médecins et médecins en formation ont été mis à contribution pour lutter contre la pandémie, dans des domaines qui sortent de leurs compétences de base. Comme ils ne peuvent pas se faire payer à l’acte pour ces prestations, le cabinet de Maggie De Block avait accepté de libérer 400 millions d’euros pour les rémunérer.

“Le débat sur les forfaits et la transparence des paiements doit avancer, déclare pourtant Luc Van Gorp, président des Mutualités chrétiennes. Les hôpitaux ont besoin d’un financement stable. Pour garder la tête hors de l’eau, ils sont aujourd’hui sont trop dépendants des paiements des honoraires des médecins.”

Refédéralisation

Au cours de la première vague de la pandémie, la complexité d’un système composé de neuf ministres de la Santé est apparue dans toute sa splendeur. Sur le plan politique, la poursuite de la régionalisation est dans les cartons.

Mais 82,7% des directions semblent au contraire souhaiter une refédéralisation des soins de santé, alors que moins d’un cinquième estime que le mouvement de régionalisation doit se poursuivre. Cette tendance se confirme également Flandre, où 19,2% des directions plaident pour une régionalisation plus poussée alors que plus de 80% en appellent à un retour en arrière. “Le niveau régional n’offre aucune valeur ajoutée et accroît la confusion. Il n’y a actuellement pas d’unité de commandement et le fédéral est tout de même plus efficace que le niveau flamand”, résume l’un des répondants néerlandophones.

“Je ne suis pas si surpris qu’il y ait maintenant une demande d’unité de commandement, déclare Luc Van Gorp. Pendant la crise sanitaire, la nécessité d’une coordination constante entre les Régions nous a joué des tours. Mais choisir entre régionalisation ou fédéralisation est une mauvaise question. La vraie est juste de savoir quels soins de santé nous voulons.”

Paul Callewaert, secrétaire général flamand des Mutualités socialistes, n’est pas non plus surpris par ce résultat. “Quand on place l’efficacité, la solidarité et l’égalité des soins au premier plan, une approche rationnelle ne peut aboutir qu’à une structure fédérale avec unité de commandement, rémunération des praticiens et protection des patients identiques.”