Dr De Block, voici six remèdes pour les finances des soins de santé

Les dépenses de santé représentent un budget de 24 milliards d’euros, soit plus que le double de celui du chômage. Pourront-elles rester sous contrôle et répondre aux défis du vieillissement?

C’était avant la crise, quand les comptes de l’Etat flirtaient avec l’équilibre et que la Belgique voyait la dette publique diminuer d’année en année (en pourcentage de PIB du moins). Les dépenses de santé pouvaient alors croître de 4,5 % par an. Depuis, les ambitions ont été revues à la baisse. L’accord de gouvernement a limité cette croissance à 1,5 % et l’intensification de l’assainissement budgétaire ramène maintenant ce chiffre à 0,5 %. Or, selon les projections du Bureau du Plan, l’évolution des techniques et le vieillissement de la population augmenteront les besoins de 2,2 % par an. Comment, dans ces conditions, préserver un système de santé efficace ? Un sacré défi pour la ministre de la Santé Maggie De Block (Open Vld). Passons en revue quelques pistes d’économie.

1. Tailler au scalpel les honoraires médicaux

Le centre d’expertise en soins de santé et le professeur d’économie de la santé Lieven Annemans (UGent) ont mis en exergue l’ampleur de la rémunération de certains médecins spécialistes. Des néphrologues et des radiologues gagneraient plus de 600.000 euros par an. “On limite le salaire des patrons des entreprises publiques, pourquoi ne se pose-t-on pas la question pour les médecins qui, en fin de compte, sont aussi payés par les deniers publics ?”, interroge Jean Hermesse, secrétaire général des Mutualités chrétiennes.

Selon Jacques de Toeuf, vice-président de l’Association belge des syndicats médicaux (Absym), ces chiffres sont biaisés car ils ne distinguent pas le brut et le net, les rétrocessions à l’hôpital (parfois jusqu’à 80 % ! ), le personnel employé etc. Il résistera dès lors à toute attaque frontale contre les honoraires mais se dit ouvert à ” des rééquilibrages négociés ” au sein de la nomenclature. Des actes hier très pointus sont devenus banals, sans que la nomenclature – et donc les tarifs – n’évoluent. ” Nous l’avons fait pour l’orthopédie et la gastro-endoscopie, nous pouvons le faire pour d’autres spécialités “, précise-t-il. Le professeur Annemans voit plutôt ces rééquilibrages entre les spécialités. ” Pourquoi des gériatres ou des psychiatres, qui pratiquent surtout des consultations, gagnent-ils beaucoup moins que des orthopédistes ou des radiologues, qui effectuent beaucoup d’actes techniques ? , lance-t-il. Pourquoi le spécialiste gagne-t-il 15 fois plus que l’infirmière qui passe beaucoup plus de temps auprès du malade ? Gagner plus parce qu’on fait plus de scanners, ce n’est pas correct. ” Il devrait bientôt présenter une proposition de ” normes justes et objectives ” pour la rémunération des spécialistes.

Le budget 2017 de l’Inami prévoit déjà une économie de 247 millions sur les honoraires, via un saut d’index partiel. Les syndicats médicaux, unanimes, dénoncent une ” rupture de contrat ” car l’indexation figurait dans l’accord médico-mutualiste 2016-2017. Cela pourrait entraîner le déconventionnement de nombreux médecins.

2. Placer les hôpitaux en soins intensifs

Plus d’un hôpital sur trois a terminé l’exercice 2015 avec un résultat négatif, apprend-on dans l’étude annuelle de Belfius sur les finances hospitalières. Au total, le résultat courant a chuté de 30 %. Une catastrophe en vue ? Pour l’éviter, Maggie De Block veut inciter les institutions à collaborer en réseau sur une base géographique. ” Tout le monde veut encore trop souvent offrir tout, convient Pascal Mertens, directeur général du CHR Sambre-Meuse (fusion des CHR de Namur et Sambreville). On doit évoluer vers des centres d’excellence complémentaires, chacun ne devra plus forcément avoir une maternité ou un laboratoire de dernier cri. ” Cela entraînera des suppressions de lits et des fermetures de services. Jean Hermesse insiste pour qu’une partie des économies soient réinvesties dans les soins chroniques et aux personnes âgées, pour lesquelles les besoins iront croissants avec le vieillissement. Subtilité belgo-belge : les lits hospitaliers sont financés par la sécurité sociale fédérale alors que les maisons de repos et de soins relèvent désormais des Régions.

Pascal Mertens pousse la réflexion un cran plus loin en évoquant la constitution de plateformes logistiques hospitalières. Celles-ci alimenteraient ensuite les hôpitaux en médicaments, en préparations pharmaceutiques, en produits stériles, etc. ” Ce n’était peut-être pas possible il y a 10 ans mais, aujourd’hui, les hôpitaux sont prêts à collaborer et à prendre leurs responsabilités, assure-t-il. Cela ne doit toutefois pas aller jusqu’à un système où le patient n’aurait plus d’alternative. Nous devons préserver le libre choix du patient et l’émulation entre les institutions, des principes de base de notre système de santé. ”

3. Une cure de forfaitarisation

Un système de forfait a bien limité la consommation de médicaments dans les hôpitaux. ” On pourrait entendre l’idée aux médicaments en maisons de repos et de soins “, suggère Jean Hermesse. Jacques de Toeuf regarde le mécanisme avec moins d’enthousiasme. Il constate que la forfaitarisation n’a pas empêché les dépenses de biologie clinique de continuer à croître. ” On peut aller plus loin, des pays le font, explique-t-il. Mais ils travaillent alors avec des médecins salariés, qui prestent leurs heures légales et c’est tout. Faites cela ici et vous doublez le coût ! La médecine est une profession libérale, c’est la liberté d’entreprendre et de fixer ses prix. Il ne faut pas en faire un métier de bureaucrate. ” Cela dit, rien n’interdit à différents systèmes de coexister.

Le forfait ne se limite pas aux médicaments. Il existe aussi en médecine générale : des maisons médicales reçoivent un forfait annuel par patient inscrit, au lieu d’encaisser des paiements à l’acte. Le médecin a alors tout intérêt à ce que sa patientèle soit peu malade. Cela fonctionne-t-il aussi bien que les tenants du forfait ne l’affirment ? Le gouvernement fédéral – qui consacre 150 millions pour les politiques de soutien aux maisons médicales – a décidé de geler l’extension du système, le temps d’évaluer ” l’organisation, le fonctionnement et la structure des coûts des maisons médicales “. La ministre De Block précise bien qu’elle ne cherche pas à supprimer mais bien à ” améliorer ” le fonctionnement de ces établissements ” qui occupent une fonction importante car ils atteignent un groupe de patients plus fragiles “.

4. Une ponction des revenus de l’industrie pharmaceutique.

Le budget 2017 prévoit 902 millions d’économie dans les soins de santé, dont 452 à charge du secteur pharmaceutique. Ce dernier a accepté (ses représentants ont approuvé le budget) mais en précisant qu’un ” tel effort ne pourra pas être supporté une seconde fois “. ” La pharmacie est le seul poste dans le budget de la santé, où il y a une taxe à la vente, explique Stefaan Fiers, le porte-parole de la fédération Pharma.be. Elle rapporte 370 millions à l’Etat. ”

Des dispositions ont été prises depuis une dizaine d’années, afin de promouvoir les médicaments génériques (copies de la molécule originale, après échéance du brevet) moins chers. Malgré cela, la Belgique se place dans le haut du panier en matière de dépenses de médicament (603 euros/ habitant contre 515 en moyenne dans les pays de l’OCDE). Les médicaments représentent chez nous 15 à 16 % des dépenses de santé contre moins de 10 % dans les pays comme la Suisse, la Norvège ou les Pays-Bas. ” Ces dépenses élevées proviennent à la fois de prix élevés et d’une consommation par habitant plus élevée que la moyenne des pays voisins “, affirment les mutuelles dans un document présentant leur vision de la politique de santé à l’horizon 2030, publié en juin dernier. Elles souhaitent donc à la fois jouer sur les volumes via une sensibilisation accrue et, au besoin, contraignante, envers les ” sur-prescripteurs ” ; et sur les prix en favorisant plus encore le recours aux médicaments génériques ou bon marché, entre autres lors de la fixation des tarifs de remboursement.

Le secteur pharmaceutique a conclu l’an dernier un pacte d’avenir avec le gouvernement. En échange d’une diminution de prix, le secteur a obtenu des garanties quant à la mise rapide sur le marché des médicaments innovants et un allègement fiscal. ” La Belgique est un pays important pour la R&D en matière de médicaments, insiste Stefaan Fiers. Il faut conserver cette image de pays de l’innovation pharmaceutique. Mais, à un moment donné, si on continue dans les économies, cela deviendra difficile. Au-delà de l’économie, n’oublions pas que si les Belges vivent plus vieux, c’est aussi grâce aux médicaments. ”

5. Une piqûre de digitalisation

La révolution numérique n’épargne évidemment pas les soins de santé. Elle devrait contribuer à une réduction grâce à au moins trois aspects. Tout d’abord, elle devrait faciliter la prévention, en permettant au patient de mieux contrôler lui-même certains paramètres. Ensuite, elle permettra un suivi à distance de certains patients. ” Actuellement, il se peut qu’un malade chronique consulte chaque semaine un médecin ou un service hospitalier, expliquait Eric Nys (Deloitte Belgique), l’an dernier dans Trends-Tendances. Avec la technologie, les maladies chroniques pourraient être suivies à distance. Le patient devrait alors moins souvent se rendre à l’hôpital, avec au final, une meilleure maîtrise du coût des soins.” Enfin, la digitalisation doit améliorer la transmission d’informations entre les praticiens, limitant ainsi les doublons et les examens redondants. C’est l’un des buts du dossier médical global.

6. L’ablation du portefeuille du patient

Voilà le remède ultime. ” Le patient, c’est le dernier domino “, souligne Jean Hermesse, celui qui va tomber quand tous les autres ont esquivé le mouvement. Les économies risquent bien de tomber sur lui, à l’image de la diminution du remboursement des antibiotiques, prévue au budget 2017 et qui doit permettre de récupérer 14,8 millions.

” Il faut une rémunération juste, qui reflète la plus-value des prestations “, résume le Dr Jacques de Toeuf. Il n’exclut pas de futures hausses de la contribution des patients, voire ” la sortie du panier ” de certains actes, comme par exemple l’opération des amygdales. ” Nous avons proposé aux mutuelles de faire glisser des prestations vers l’assurance complémentaire, désormais obligatoire, dit-il. Elles ont refusé. Je trouve pourtant plus sain que les mutuelles se concurrencent sur ce terrain-là plutôt qu’en offrant des lunettes, des cours d’auto-école ou que sais-je. ”

Les mutuelles objectent que les Belges assument déjà un quart des dépenses totales de santé, une proportion au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE, et que près de 10 % de la population reporte déjà des soins pour des raisons financières. Le maximum à facturer (seuil de dépenses, modulé selon les revenus, à partir duquel les soins de santé sont intégralement remboursés) doit pourtant servir de filet de sécurité. Il représente un montant de près de 400 millions d’euros par an.

Le portefeuille des patients souffre aussi de l’inflation des suppléments d’honoraires (ou des primes d’assurance pour payer ces suppléments). Ils ont augmenté de plus de 6 % l’an dernier, alors que sur les 10 années précédentes la progression moyenne se limitait à 1,3 %, d’après le baromètre des suppléments, publié chaque année par la mutualité chrétienne. Problème :ces suppléments sont en partie rétrocédés aux hôpitaux, qui en ont bien besoin pour boucler leur budget. ” Il faut toujours rappeler au patient qu’il a le droit d’être soigné au tarif conventionnel, l’hôpital doit lui fournir cette possibilité, précise le Dr de Toeuf. Pour les suppléments, nous devons avancer vers une forme de devis afin que le patient puisse choisir en connaissance de cause. ”