“Ne pas réformer notre système hospitalier, c’est le tuer”

Les mardis des blouses blanches ont mis en exergue le sous-financement des hôpitaux belges, avec des normes d’encadrement insuffisantes. Les directeurs d’hôpitaux appellent à un pacte à long terme pour réformer le secteur.

Cette fois, patrons et syndicats sont sur la même longueur d’onde. Les directeurs d’hôpitaux partagent largement les revendications des infirmiers qui dénoncent une intenable détérioration des conditions de travail et l’expriment à travers ” les mardis des blouses blanches “. ” L’élastique est tellement tendu que nous sommes à la rupture “, résume Paul d’Otreppe, directeur général de la Clinique Saint-Luc à Bouge et président de l’Association belge des directeurs d’hôpitaux.

Plusieurs facteurs ont contribué à tendre cet élastique. Le principal est le raccourcissement des durées de séjour hospitalier. Cette évolution, dictée par les progrès technologiques et les soucis budgétaires, pèse lourdement sur le travail infirmier. Seuls les patients nécessitant une prise en charge intensive séjournent encore à l’hôpital, sans que le taux d’encadrement n’ait été revu en conséquence depuis plus de 40 ans ! D’où un travail infirmier sous pression, au point parfois de finir par en perdre son sens. ” Quand on s’engage comme soignant, le sens est d’abord de prodiguer des soins et d’être à l’écoute du patient, de prendre du temps avec des gens en souffrance, explique Didier Delval, directeur général du Centre hospitalier de Wallonie picarde (CHwapi). C’est l’un des moteurs de la vocation pour ces métiers. Mais l’évolution de la gestion de santé fait qu’on peut de moins en moins répondre à ce moteur. ”

D’un point de vue pratique, des séjours plus courts pour un taux d’occupation équivalent signifient non seulement un travail quotidien plus lourd mais aussi une augmentation des charges administratives et logistiques liées aux admissions et sorties. Cela prend du temps. Comme l’encodage systématique de tous les paramètres collectés en cours de journée. ” Il y a un risque de déshumanisation, constate Yves Hellendorff, secrétaire national de la CNE. Il y a vraiment une rupture entre le métier tel qu’on l’imagine pendant les études et la réalité hospitalière. ”

Fatigués physiquement et mentalement, de plus en plus d’infirmiers quittent la profession ou réduisent leurs horaires, ce qui génère une sorte de cercle vicieux pour celles et ceux qui continuent. Et parallèlement, les hautes écoles voient plonger les inscriptions dans les études d’infirmier. Voilà qui complique sérieusement les choses pour un métier déjà considéré comme en pénurie. Ce phénomène est en outre très ponctuellement accentué par l’allongement de trois à quatre ans des études d’infirmier (rentrée 2016) qui fait qu’aucun nouveau diplômé n’arrivera sur le marché cette année.

Moyens supplémentaires ? Ne rêvons pas…

Tout le monde partage le constat. Mais qu’en est-il des solutions ? Fermons d’abord quelques portes. Aucun de nos interlocuteurs n’évoque un retour en arrière sur la durée des hospitalisations, l’un des points de cristallisation du ras-le-bol infirmier. ” C’est positif pour le patient de pouvoir rentrer plus vite chez lui, il n’est pas question d’allonger les durées d’hospitalisation ou de faire les soins chroniques à l’hôpital, maintient Yves Hellendorff. Mais il faut avoir l’encadrement suffisant pour des soins aigus de qualité. ”

En Belgique, il y a en moyenne un infirmier pour 10,7 patients, alors que la moyenne européenne est d’un infirmier pour neuf patients. Il existe donc une marge d’amélioration… à condition de s’en donner les moyens. Et c’est ici que se referme la deuxième porte : personne ne songe sérieusement à un refinancement du secteur, dont environ 80% des recettes proviennent des pouvoirs publics. ” Nous sommes conscients du contexte budgétaire, concède Julien Compère, directeur du CHU de Liège. Mais nous avons besoin d’une plus grande prévisibilité de nos recettes. Ces dernières années, nous avons géré, sans esclandre, des économies imposées au coup par coup. ” Il ne s’agissait pas d’économies pelliculaires : les coupes budgétaires ont privé le CHU de Liège de plus de 25 millions d’euros en cinq ans. ” Il faut cesser d’utiliser la râpe à fromage et au moins geler le budget des hôpitaux pendant plusieurs années, renchérit Didier Delval. En deux ans, on a réduit globalement nos moyens de 900 millions d’euros, on ne peut plus continuer ainsi. ”

Illustration de la dérive budgétaire structurelle des hôpitaux : le budget des moyens financiers (8 milliards d’euros), censé couvrir les frais d’admission et de séjour, inclut une progression de 0,78% pour couvrir les hausses barémiques ou liées à l’ancienneté dans les dépenses de personnel. ” C’est moins que l’augmentation réelle et, un an sur deux, nous n’obtenons même pas ces 0,78% “, précise le directeur du CHwapi, un établissement qui reste néanmoins bénéficiaire (1 million sur un chiffre d’affaires de 250 millions).

L’exemple du Pacte d’excellence

Quelles que soient les réformes qui seront menées ces prochaines années, les directeurs d’hôpitaux aimeraient y être un peu mieux associés. ” Je suis convaincu que nous pouvons arriver de manière collégiale à une forme de pacte pluriannuel pour le financement et la politique hospitalière “, affirme Julien Compère. Son confrère Didier Delval invite à s’inspirer du Pacte pour un enseignement d’excellence, qui a impliqué tous les acteurs de l’enseignement dans l’élaboration d’une stratégie à long terme. ” N’est-il pas temps de mettre les fédérations hospitalières, l’Inami et les organismes assureurs (mutuelles) autour d’une table pour se donner une vision à 20 ans de la politique de la santé ? interroge-t-il. Nous avons chacun nos plans stratégiques à cinq ans. Ils se recoupent à 80%. Mettons-les en commun et nous aurons un plan stratégique du secteur hospitalier belge. ”

” Ne pas réformer notre système hospitalier, c’est le tuer, insiste Paul d’Otreppe. Il faut absolument réussir à faire muter le système. Le défi, c’est qu’il y a beaucoup de parties prenantes et qu’elles devraient toutes opérer la mutation simultanément. C’est politiquement invendable. ” Il plaide dès lors pour la désignation dans les prochains exécutifs de ministres ” techniciens ” pour implémenter la réforme. Paul d’Otreppe se réfère volontiers à l’exemple de Singapour qui a ” totalement dépolitisé ” la gestion du système de santé. Les élus fixent les normes et restent garants du système mais sans intervenir dans la gestion quotidienne. ” Il ne s’agit pas d’écarter tout regard politique, précise-t-il. Au contraire, je pense que chaque réseau hospitalier devrait avoir des représentants politiques dans ses instances pour veiller à la gouvernance globale du système. Et en parallèle, il y aurait une montée des médecins dans la gestion. ”

Regrouper les hôpitaux en 25 réseaux

” Notre système est malade de son modèle “, reprend Paul d’Otreppe. Et cette maladie est contagieuse. Elle touche les blouses blanches et n’épargne pas les patients. ” Quand on réduit les moyens financiers, ça finit toujours par avoir un impact sur le patient, lâche Julien Compère. Peut-être pas directement sur la qualité des soins mais sur le temps consacré, sur l’encadrement paramédical, etc. Au CHU, nous essayons d’aller au-delà de certaines normes d’encadrement mais c’est au détriment d’autres volets de notre budget. ”

L’un des remèdes est la réforme du paysage hospitalier menée par la ministre sortante de la Santé Maggie De Block (Open Vld). Au 1er janvier prochain, les 95 institutions devront être réparties en 25 réseaux (13 en Flandre, 8 en Wallonie et 4 à Bruxelles) afin de rationaliser l’offre et de dépasser de dispendieuses concurrences. Les économies ainsi réalisées pourraient, par exemple, être réinjectées dans une révision des normes d’encadrement. ” Nous n’avons plus les moyens d’une guerre des piliers “, prévient Yves Hellendorff. Mais avons-nous la volonté politique de contourner ces vieux conflits ? La question n’est pas encore totalement réglée : le décret wallon qui devait autoriser la collaboration entre les hôpitaux publics et privés (dépassant ainsi la logique des piliers) a buté sur la préservation du statut des travailleurs du secteur public.

Partisan des réseaux au nom de l’efficience, Didier Delval relativise cependant l’ampleur des économies qui pourrait en découler. Et de toute façon, cette réforme, il faudra une dizaine d’années pour en retirer les bénéfices. ” Or, c’est aujourd’hui qu’il y a des patients hospitalisés dans des services avec des infirmières en nombre insuffisant “, dit-il en rappelant son souhait d’un gel de toute nouvelle coupe budgétaire pendant cette législature. Le directeur du CHwapi, l’un des premiers hôpitaux wallons à avoir regroupé des institutions venant de tous les piliers, pointe aussi l’écueil du gigantisme et de la déshumanisation (on revient alors au point de départ des mardis des blouses blanches) que pourrait générer une rationalisation mal pensée. ” Dans un réseau, on ne va pas tout faire partout mais tout le monde fera quelque chose, dit-il. Cela veut dire des équipes plus mobiles et des chaînes de soins maîtrisées. ” ” La gestion des ressources humaines sera une donne fondamentale du passage aux réseaux hospitaliers, ajoute Paul d’Otreppe. Comment les gens vont s’entendre dans ces équipes, comment les patients vont s’y retrouver dans un monde de plus en plus technique… L’enjeu humain sera décisif. ”

Des honoraires aux forfaits

La réforme du budget des hôpitaux pourrait aussi toucher la rémunération des médecins hospitaliers. Aujourd’hui, ils perçoivent des honoraires, parfois très élevés, sur leurs prestations. Ils doivent cependant reverser une partie de ces recettes à l’hôpital. Ces rétrocessions font l’objet d’âpres négociations et génèrent in fine 40% des recettes totales des hôpitaux. Nous avons donc un système où les acteurs, à différents niveaux, ont intérêt à voir grimper le montant des honoraires, pour autant que la quote-part effectivement payée par le patient demeure stable. Cela peut vite s’avérer impayable pour les pouvoirs publics.

Yves Hellendorff préconise le passage à des honoraires ” purs “, c’est-à-dire sur lesquels il n’y aurait plus de rétrocession à l’hôpital. ” Aujourd’hui, les rémunérations dans certaines spécialités médicales sont vraiment excessives, dit-il. On ne peut clamer qu’on manque d’argent pour les infirmières et accepter de tels honoraires. Il faut garder une certaine décence quand on est financé par la sécurité sociale. ” Didier Delval tient, lui, à ce lien financier entre le médecin et son hôpital à travers les modalités de rétrocession ” Ce ne sont pas des prestataires extérieurs, explique-t-il. Il faut qu’ils restent impliqués dans le projet de l’hôpital et du réseau. ”

Quant à Paul d’Otreppe, il défend plutôt le recours à des forfaits par pathologie. Ce forfait servirait ensuite à rémunérer les différents intervenants. ” Aujourd’hui, il existe de très grandes disparités dans les honoraires, dit-il. Le grand gagnant est celui qui utilise le plus la technologie. Elle est surpayée par rapport aux actes intellectuels. Il faut retrouver une forme d’équité dans les honoraires médicaux et, pour moi, ce sont les médecins qui doivent régler cela entre eux. ” Ces dernières années, 57 pathologies ont déjà été forfaitarisées. Le mécanisme doit maintenant être évalué pour, le cas échéant, être élargi.